CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

phiếu hướng dẫn

Cơ quan giải quyết: Sở Y tế
Lĩnh vực: Giám định y khoa (YT)
Thủ tục: Khám giám định lại đối với trường hợp tái phát tổn thương do tai nạn lao động
Cách thức thực hiện

Nộp hồ sơ trực tiếp hoặc qua đường bưu điện đến Trung tâm Giám định y khoa Nghệ An số 108A Lý Tự Trọng, phường Hà Huy Tập, thành phố Vinh, tỉnh Nghệ An

Thành phần hồ sơ cần nộp

Tên giấy tờ Mẫu đơn, tờ khai Số lượng
1. Giấy đề nghị khám giám định theo mẫu quy định tại Phụ lục 2 kèm theo Thông tư số 18/2022/TT-BYT; Phụ lục 2.docx Bản chính: 1
Bản sao: 0
2. Bản chính hoặc bản sao hợp lệ: Biên bản Giám định y khoa lần gần nhất kèm theo các Giấy chứng nhận thương tích ghi nhận các tổn thương được giám định trong Biên bản đó. Trường hợp người được giám định thuộc đối tượng quy định tại Khoản 2 Điều 12 Thông tư số 56/2017/TT-BYT : Bản chính biên bản giám định y khoa lần gần nhất, trong đó phải ghi rõ kết luận về thời hạn đề nghị giám định lại;.   Bản chính: 1
Bản sao: 1
3. Bản chính hoặc bản sao hợp lệ Tóm tắt hồ sơ bệnh án theo mẫu quy định tại Phụ lục 4 kèm theo Thông tư số 18/2022/TT-BYT hoặc Giấy ra viện theo mẫu quy định tại Phụ lục 3 kèm theo Thông tư số 18/2022/TT-BYT ghi rõ tổn thương tái phát. Trường hợp người được giám định thuộc đối tượng quy định tại điểm c khoản 1 Điều 47 của Luật an toàn, vệ sinh lao động: Trong bản tóm tắt hồ sơ bệnh án điều trị phải ghi rõ bệnh nghề nghiệp không có khả năng điều trị ổn định. Phụ lục 3 và 4.docx Bản chính: 1
Bản sao: 1
4. Một trong các giấy tờ có ảnh sau đây: Chứng minh nhân dân; Căn cước công dân; Hộ chiếu còn hiệu lực. Trường hợp không có các giấy tờ nêu trên thì phải có Giấy xác nhận của Công an cấp xã có dán ảnh, đóng giáp lai trên ảnh và được cấp trong thời gian không quá 03 tháng tính đến thời điểm đề nghị khám giám định   Bản chính: 1
Bản sao: 0

Lệ phí

Không

Yêu cầu điều kiện thực hiện

Không

Số lượng hồ sơ

01 bộ